Law-lib.com 2025-9-8 20:44:42 國家醫(yī)療保障局
關(guān)于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則(草案)》公開征求意見的公告
根據(jù)工作安排，我們研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則(草案)》，現(xiàn)向社會公開征求意見。公眾可以書面或電子郵件的形式向我局反饋意見，意見反饋截止時間為2025年10月7日17:00.
電子郵箱：jjjgs522@nhsa.gov.cn
通訊地址：北京市西城區(qū)月壇北小街甲2號國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司，郵編：100830
附件：醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則(草案)征求意見稿
國家醫(yī)療保障局
2025年9月7日
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則(草案)
(征求意見稿)
第一章 總則
第一條【制定依據(jù)】 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定本實施細(xì)則。
第二條【基金使用主體責(zé)任】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法規(guī)范使用醫(yī)療保障基金，加強醫(yī)藥服務(wù)管理。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)療保障基金安全的內(nèi)部管理制度，加強醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，預(yù)防和控制醫(yī)療保障基金使用安全風(fēng)險，定期組織開展自查自糾。
定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，按照醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，積極應(yīng)用醫(yī)保電子憑證(醫(yī)保碼)、視頻監(jiān)控、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、藥品耗材追溯碼，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息。
第三條【經(jīng)辦機構(gòu)義務(wù)和責(zé)任】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)療保障基金使用行為規(guī)范及違反服務(wù)協(xié)議的行為和責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況實施核查，落實協(xié)議管理責(zé)任;通過向定點醫(yī)藥機構(gòu)核實情況等方式對參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查，及時糾正不規(guī)范的基金使用行為。
第二章 基金使用
第四條【支付范圍】 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，使用醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的支付范圍。執(zhí)行國家、省級和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付的具體項目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價格政策。
非公立醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)及價格參照同級定點公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強協(xié)議管理措施，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行國家、省級和本統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障基金支付的具體項目、支付標(biāo)準(zhǔn)及價格政策。
第五條【協(xié)議管理】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行協(xié)議管理職責(zé)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等醫(yī)療保障基金使用管理措施。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的醫(yī)藥費用，經(jīng)審核不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的，應(yīng)當(dāng)按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定拒付費用。對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)約定使用醫(yī)療保障基金的行為，應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議暫停或不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者其所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。
第六條【分解住院】 分解住院是指定點醫(yī)藥機構(gòu)為未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院，并在短時間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。確因病情變化需要再次入院治療的不認(rèn)定為分解住院。
再次入院與前次入院同時符合以下情形的，認(rèn)定為分解住院：
(一)診斷相同或者相近;
(二)收治科室、部門相同或者相近;
(三)治療方式基本相同或者治療方式屬于前次住院診療計劃組成部分。
第七條【掛床住院】 掛床住院是指定點醫(yī)藥機構(gòu)為實際未按照住院患者管理、重復(fù)請假、長時間離開醫(yī)院或者辦理了住院但實際未進行相關(guān)診療的參保人員進行醫(yī)療保障基金住院結(jié)算的行為。
第八條【過度診療、過度檢查】 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查是指定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律、臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范且無相關(guān)依據(jù)，實施與疾病不適宜、不必要或者無關(guān)聯(lián)的診療、檢查行為。行為認(rèn)定上考慮中醫(yī)診療中遵循辨證論治原則的特殊性。
第九條【分解處方】 分解處方是指定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在一次就診或開具一張?zhí)幏酵瓿傻尼t(yī)藥服務(wù)，分多次就診或開具多張?zhí)幏酵瓿桑砸?guī)避醫(yī)保政策規(guī)定或收取更多服務(wù)費用的行為。
第十條【超量開藥】 超量開藥是指定點醫(yī)藥機構(gòu)無正當(dāng)理由超出藥品常規(guī)用法用量或相關(guān)規(guī)定開藥的行為。所稱
“正當(dāng)理由”是指有下列情形之一：
(一)符合法律法規(guī)、規(guī)范性文件規(guī)定，或者具有國家級臨床用藥指南、教科書等支撐依據(jù);
(二)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)且符合藥品法定適應(yīng)癥;
(三)在辨證論治下的中藥飲片處方使用量，特殊情況下超出《中華人民共和國藥典》常用量，但符合相關(guān)規(guī)定的。
因照顧年老、兒童、殘疾、行動不便、交通不便、出境等特殊患者需要超出處方天數(shù)和常規(guī)用法用量開藥，不認(rèn)定為超量開藥。
第十一條【重復(fù)開藥】 重復(fù)開藥是指定點醫(yī)藥機構(gòu)違反臨床診療規(guī)范、用藥指南等，在一次診療過程中同時為參保人員開具兩種以上藥理作用相同或臨床藥效相似藥品的行為。
第十二條【重復(fù)收費】 重復(fù)收費是指定點醫(yī)藥機構(gòu)對某一項收費項目超過實際提供的數(shù)量收費、對某一項診療服務(wù)項目反復(fù)多次收費，或者在收取某一項收費項目費用時，另行收取該項目價格內(nèi)涵已涵蓋的費用的行為，根據(jù)收費項目和標(biāo)準(zhǔn)允許重復(fù)收取的除外。
第十三條【超標(biāo)準(zhǔn)收費】 超標(biāo)準(zhǔn)收費是指定點醫(yī)藥機構(gòu)超過政府規(guī)定的價格標(biāo)準(zhǔn)收費的行為，包括下列情形：
(一)超出本機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行的收費項目價格上限收費;
(二)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定執(zhí)行加收或者按比例收取同類項目，未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，仍再次按照原價收費;
(三)未按規(guī)定的計價單位多收費;
(四)收取藥品、醫(yī)用耗材的費用超出價格管理政策規(guī)定;
(五)其他超標(biāo)準(zhǔn)收費的情形。
第十四條【分解項目收費】 分解項目收費是指定點醫(yī)藥機構(gòu)將一個醫(yī)療服務(wù)價格項目分解為各步驟或者其要素組成，分別單獨收費，以規(guī)避醫(yī)保政策規(guī)定或收取更多可經(jīng)醫(yī)保報銷的費用的行為。
第十五條【串換】 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施是指定點醫(yī)藥機構(gòu)無正當(dāng)理由，申報收費的藥品、醫(yī)用耗材或者診療項目和服務(wù)設(shè)施與實際提供不符的行為。包括下列情形：
(一)將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)的進行報銷;
(二)將醫(yī)療保障基金支付比例低的藥品、耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等串換成醫(yī)療保障基金支付比例高的進行報銷;
(三)將收費標(biāo)準(zhǔn)低的藥品、耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等串換成收費標(biāo)準(zhǔn)高的進行報銷。
第三章 監(jiān)督管理
第十六條【對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用管理措施】 醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，可以對定點醫(yī)藥機構(gòu)采取加強法治教育、要求簽訂承諾保證書、列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理措施。
第十七條【督促履行服務(wù)協(xié)議】 定點醫(yī)藥機構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)催告后仍不履行，且履行已無必要的，可以解除服務(wù)協(xié)議;醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)為有必要要求其繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。定點醫(yī)藥機構(gòu)收到書面決定后在法定期限內(nèi)未申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行的，同時協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以向人民法院申請強制執(zhí)行。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。醫(yī)療保障行政部門依法監(jiān)督協(xié)議訂立、履行等情況。
第十八條【退出協(xié)議前檢查】 定點醫(yī)藥機構(gòu)申請解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對該機構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費用開展核查。對于核查未發(fā)現(xiàn)問題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議;對于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
第十九條【責(zé)令暫停、中止醫(yī)藥服務(wù)】 定點醫(yī)藥機構(gòu)被責(zé)令暫停相關(guān)責(zé)任部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)在相關(guān)責(zé)任部門和定點醫(yī)藥機構(gòu)醒目位置進行公示，并對參保人員做好解釋。
第二十條【定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條第一款所稱的“定點醫(yī)藥機構(gòu)拒不配合調(diào)查”，是指定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列行為之一：
(一)拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員進入定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場和關(guān)聯(lián)場所檢查;
(二)阻礙監(jiān)督檢查人員詢問有關(guān)人員，授意有關(guān)人員不配合調(diào)查，或者組織有關(guān)人員串供;
(三)無正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料(含電子資料、視頻監(jiān)控等)，或者提供虛假材料、虛假情況;
(四)拒絕、阻礙監(jiān)督檢查人員采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料，拒不配合監(jiān)督檢查人員提取電子信息數(shù)據(jù);
(五)拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關(guān)的提問;
(六)轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料，或者故意清除合理保管期限內(nèi)的歷史數(shù)據(jù);
(七)辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或?qū)ΡO(jiān)督檢查人員使用暴力;
(八)其他拒不配合調(diào)查的情形。
第二十一條【參保人員拒不配合調(diào)查】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條第二款所稱“參保人員拒不配合調(diào)查”，是指參保人員有下列行為之一：
(一)拒絕到醫(yī)療保障行政部門指定的場所，且在特殊情況下也不提供本人住所、工作場所等其他可接受調(diào)查的場所接受調(diào)查;
(二)拒絕就本人待遇享受、就醫(yī)購藥等相關(guān)情況作出說明，或者提供虛假說明;
(三)無正當(dāng)理由拒不提供或者未在監(jiān)督檢查人員指定的合理期限內(nèi)提供有關(guān)文件資料，或者提供提供虛假資料;
(四)拒不回答監(jiān)督檢查人員對案件事實有關(guān)的提問;
(五)轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料;
(六)辱罵、威脅監(jiān)督檢查人員或?qū)ΡO(jiān)督檢查人員使用暴力;
(七)其他拒不配合調(diào)查的情形。
第二十二條【暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條所稱“暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算”是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對符合定點服務(wù)約定的暫停結(jié)算醫(yī)保費用的情形，或應(yīng)醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停結(jié)算醫(yī)療保障基金且暫停撥付費用，直至定點醫(yī)藥機構(gòu)配合調(diào)查時止。
暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算期間，參保人員在被暫停的定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，經(jīng)調(diào)查屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，待解除暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算后，按照規(guī)定結(jié)算。
第二十三條【暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十條所稱“暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)醫(yī)療保障行政部門要求，對涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出但拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停實時直接結(jié)算本人醫(yī)藥費用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的部分，直至參保人員配合調(diào)查為止。
參保人員存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條規(guī)定情形之一的，醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，同時暫停其醫(yī)藥費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;參保人員配合調(diào)查后，醫(yī)療保障基金損失或者騙取的醫(yī)療保障基金支出仍未全額退回、相關(guān)處理處罰未履行完畢的，暫停醫(yī)藥費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限延長至全額退回、履行完畢之日為止。
暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間，參保人員發(fā)生的醫(yī)藥費用由本人全額墊付。墊付的醫(yī)藥費用在恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，符合醫(yī)療保障規(guī)定的，按照規(guī)定進行手工報銷。
第二十四條【在院患者特殊情形處理】 定點醫(yī)藥機構(gòu)被責(zé)令暫停涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議的，對決定作出前已在院參保人員本次住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用可在出院時直接結(jié)算，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的結(jié)算依據(jù)調(diào)查結(jié)果按照相關(guān)規(guī)定辦理。
第二十五條【醫(yī)保支付資格管理】 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進行記分，當(dāng)記分達到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。
第二十六條【加強跨省異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)同】 醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任。
第二十七條【加強部門間協(xié)作、配合】 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
根據(jù)工作需要，醫(yī)療保障行政部門可以會同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財政、公安等部門開展聯(lián)合檢查。
醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第四章 法律責(zé)任
第二十八條【其他造成損失行為】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條所稱“造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”包括以下行為：
(一)采用按疾病診斷相關(guān)分組和按病種分值付費下，高套或低編病種(病組)編碼、轉(zhuǎn)嫁醫(yī)藥費用、分解住院、過度診療及不合理使用高值藥品耗材等違反醫(yī)療保障相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失的行為;
(二)違反衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定造成醫(yī)療保障基金損失的行為;
(三)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。對雖不直接造成醫(yī)療保障基金損失，但損害參保人權(quán)益的行為，由醫(yī)療保障行政部門采取責(zé)令改正、約談有關(guān)負(fù)責(zé)人等處理措施。
第二十九條【誘導(dǎo)冒名虛假就醫(yī)購藥】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所稱“誘導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，是指定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員通過言語說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物(服務(wù))或獎勵等方式誘使引導(dǎo)他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的行為。
第三十條【協(xié)助冒名虛假就醫(yī)購藥】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所稱“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，是指定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員明知他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協(xié)助其就醫(yī)、購藥的行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有下列情形之一，屬于明知他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥：
(一)智能監(jiān)管事前提醒功能已對相關(guān)冒名或者虛假就醫(yī)、購藥情況進行預(yù)警的;
(二)他人已告知定點醫(yī)藥機構(gòu)工作人員相關(guān)冒名或者虛假就醫(yī)、購藥情況的;
(三)冒名者與被冒名者存在性別、年齡或者其他明顯生理狀況差異;
(四)冒名者和被冒名者雙方就醫(yī)記錄存在明顯矛盾的;
(五)定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料中出現(xiàn)冒名者相關(guān)信息，且與被冒名參保人員明顯不一致的;
(六)冒名者或被冒名者為定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)人員;
(七)其他定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員知道或者應(yīng)當(dāng)知道他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的情形。
第三十一條【虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十七條、第四十條、第四十一條所稱“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”，分別是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員虛構(gòu)事實和相關(guān)證明材料，將未實施的醫(yī)藥服務(wù)涉及的費用予以醫(yī)療保障基金結(jié)算和撥付;定點醫(yī)藥機構(gòu)通過虛構(gòu)、
偽造方式，收取未提供的醫(yī)藥服務(wù)費用;個人利用本人或他人享受的醫(yī)療保障待遇用于支付未發(fā)生的醫(yī)藥費用。
第三十二條【其他騙保行為】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所稱“其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為”，是指定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式之一騙取醫(yī)療保障基金支出：
(一)指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售;
(二)將非醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(三)將已結(jié)算的醫(yī)藥費用再次納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(四)其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療保障基金支出的行為;
(五)經(jīng)其他部門查實的騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
第三十三條【定點醫(yī)藥機構(gòu)騙保目的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條所稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的”，包括以下情形：
(一)將非定點醫(yī)藥機構(gòu)或暫停(中止)醫(yī)療保障服務(wù)的定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算(急救、搶救等特殊情形除外);
(二)通過虛假宣傳、減免費用、提供額外財物(服務(wù)、積分等獎勵)等方式組織或者通過第三方組織參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥，存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定的情形，造成醫(yī)療保障基金損失;
(三)定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的規(guī)定，被醫(yī)療保障行政部門或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出處理后，二年內(nèi)再次實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定的分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等同一性質(zhì)且涉及同一藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務(wù)設(shè)施或者病種(病組)的違法行為;
(四)其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。
第三十四條【個人】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條所稱“個人”包括參保人員和其他個人。
第三十五條【出借憑證】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款第(一)項所稱“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”是指參保人員將本人的醫(yī)保碼(醫(yī)保電子憑證)、社會保障卡等醫(yī)療保障憑證提供給他人使用，并享受醫(yī)保待遇。
第三十六條【重復(fù)享受待遇】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款第(二)項所稱“重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇”是指參保人員將本人同一筆醫(yī)藥費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報兩次及以上，并獲得醫(yī)療保障待遇，或者將應(yīng)當(dāng)或已經(jīng)由工傷保險基金支付或第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，申報醫(yī)療保障基金結(jié)算，并享受醫(yī)療保障待遇。參保人員享受醫(yī)療保障待遇時相關(guān)醫(yī)藥費用尚未獲得工傷保險基金支付或者尚未由第三人負(fù)擔(dān)，在獲得工傷保險基金支付或者由第三人負(fù)擔(dān)后主動或者經(jīng)催告退回醫(yī)療保障基金的除外。
第三十七條【轉(zhuǎn)賣藥品】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購藥的機會，將醫(yī)療保障基金已支付的藥品進行轉(zhuǎn)賣。以下情形可以認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品：
(一)被當(dāng)場查獲的;
(二)自己供認(rèn)的;
(三)相關(guān)人員舉證并查實的;
(四)有追溯碼數(shù)據(jù)、視頻等證據(jù)表明轉(zhuǎn)賣藥品的;
(五)有其他證據(jù)可以認(rèn)定為轉(zhuǎn)賣藥品的。
第三十八條【接受返還現(xiàn)金、實物】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫(yī)療保障待遇的機會接受返還現(xiàn)金、實物”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購藥的機會，獲得返還現(xiàn)金、減免費用、獲贈實物。
第三十九條【獲得其他非法利益】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款第(三)項所稱“利用享受醫(yī)療保障待遇的機會獲得其他非法利益”，是指參保人員利用本人享受醫(yī)療保障待遇、就醫(yī)購藥的機會，獲得除直接財物外的其他不正當(dāng)利益，包括但不限于家屬朋友等利益相關(guān)者獲得無償使用、商業(yè)機會、打折積分等非財產(chǎn)性利益。
第四十條【個人騙保目的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條所稱“個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的”是指個人實施下列情形之一的：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，并從中獲利;
(二)將他人的醫(yī)療保障憑證交給第三人冒名使用，并從中獲利;
(三)憑借其他參保人從定點醫(yī)藥機構(gòu)開具的醫(yī)藥服務(wù)單據(jù)、處方就醫(yī)、購藥，實際享受醫(yī)保待遇;
(四)故意隱瞞已由工傷保險基金支付或者從第三方獲得醫(yī)藥費用的事實，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)療保障基金并獲得支付;
(五)就醫(yī)購藥時，提供虛假承諾、陳述或虛假材料，隱瞞應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付或者第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費用，獲得醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(六)超出疾病所需的合理數(shù)量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項目并轉(zhuǎn)賣，接受返還現(xiàn)金、實物或獲得其他非法利益;
(七)存在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款規(guī)定情形之一，被醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正后，二年內(nèi)再次實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款規(guī)定的將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等具體違法行為;
(八)與他人串通，為其騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為提供接洽組織參保人員、收集醫(yī)療保障憑證、代為收支財物、買賣藥品、醫(yī)療器械等中間服務(wù);
(九)明知他人實施騙取醫(yī)療保障基金支出的違法行為，參與其組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù);
(十)參與他人組織的涉及醫(yī)療保障基金使用的活動，并通過協(xié)助轉(zhuǎn)移、隱匿、毀損、偽造、篡改相關(guān)資料、提供虛假證人證言等方式掩蓋他人違法行為;
(十一)提供虛假材料或隱瞞相關(guān)事實，獲得接受醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療救助待遇、慢性疾病待遇、特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇等;
(十二)其他以騙取醫(yī)療保障基金為目的的情形。
第四十一條【暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限】 參保人員實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款的行為造成醫(yī)療保障基金損失400元以下的，暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月，直至1200元以上的，暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12月。
參保人員實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款的行為，故意騙取醫(yī)療保障基金的，暫停參保人員醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。
第四十二條【對參保人員違法行為的分類管理機制】建立參保人員違法使用醫(yī)療保障基金分類信用管理機制。根據(jù)參保人員違法情形，設(shè)置分類信用管理措施。
管理措施包括：對參保人員開展醫(yī)保法治教育、要求參保人員作出遵守醫(yī)療保障基金使用規(guī)定的承諾、加強結(jié)算單據(jù)審核、限定就醫(yī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)、異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)復(fù)核或現(xiàn)場辦理、按照診療規(guī)范控制單次開藥量和長期處方時長、審核復(fù)核其慢性病和特殊疾病資格、提高城鄉(xiāng)居民大病保險或職工大額醫(yī)療費用補助(含職工大病保險)起付線、在法律允許的范圍內(nèi)公開參保人員違法或犯罪信息、移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)、移送公安機關(guān)、通報參保單位等。
第四十三條【基金損失定義】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》所稱“醫(yī)療保障基金損失”是指因違法行為造成醫(yī)療保障基金支出的增加額。
違法行為導(dǎo)致后續(xù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用因起付線、分段報銷比例等結(jié)算因素變化而增加的醫(yī)療保障基金支出，不計入醫(yī)療保障基金損失。
醫(yī)療保障基金損失按項目認(rèn)定。對于本細(xì)則第二十八條第一款所稱高套或低編病種(病組)編碼造成的醫(yī)療保障基金損失，兩個病種(病組)之間的醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn)的差額即為基金損失。分解住院造成的醫(yī)療保障基金損失，再次入院報銷的醫(yī)療保障基金即為基金損失。轉(zhuǎn)嫁醫(yī)藥費用造成的醫(yī)療保障基金損失，轉(zhuǎn)嫁至其他保障待遇上報銷的醫(yī)療保障基金即為基金損失。
第四十四條【基金損失時點】 定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人將違法行為涉及的醫(yī)療費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，并將相應(yīng)的醫(yī)療保障基金撥付、支付至定點醫(yī)藥機構(gòu)、個人時，視為醫(yī)療保障基金損失已造成。根據(jù)醫(yī)療保障基金結(jié)算的不同方式，造成損失的時點按照以下方式確定：
(一)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照后撥付的方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算的，定點醫(yī)藥機構(gòu)將違法行為涉及的醫(yī)藥費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，對應(yīng)的醫(yī)療保障基金撥付到該醫(yī)藥機構(gòu)指定賬戶時視為損失已造成;
(二)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照按月預(yù)撥付的方式與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算的，醫(yī)療保障基金在對應(yīng)的醫(yī)藥費用發(fā)生前已撥付至定點醫(yī)藥機構(gòu)指定賬戶，定點醫(yī)藥機構(gòu)將違法行為涉及的醫(yī)藥費用向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報，雙方確認(rèn)醫(yī)療保障基金結(jié)算金額時視為損失已造成。僅在年初預(yù)撥周轉(zhuǎn)資金的不屬于按月預(yù)撥付方式;
(三)個人通過定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)療保障信息平臺向定點醫(yī)藥機構(gòu)反饋醫(yī)療保障基金應(yīng)當(dāng)支付的金額，個人以此與定點醫(yī)藥機構(gòu)完成結(jié)算時視為損失已造成;
(四)個人通過手工報銷方式結(jié)算醫(yī)藥費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)將醫(yī)療保障基金支付給個人時視為損失已造成。
第四十五條【基金損失金額計算】 醫(yī)療保障基金損失總金額能夠精確計算的，應(yīng)當(dāng)逐筆精確計算損失額后加總計算。確因參保人員人數(shù)眾多且待遇配置、報銷比例各不相同等客觀條件限制，無法逐筆計算的，可以采取按比例綜合核算的方式進行計算。
第四十六條【騙保的時點和計算】 騙取醫(yī)療保障基金支出的時點和金額依據(jù)本細(xì)則基金損失相關(guān)條款確定。
第四十七條【經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法行為】 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在涉嫌違法的，應(yīng)當(dāng)采取下列處理措施：
(一)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定騙取醫(yī)療保障基金支出的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保障行政部門移送案件線索。醫(yī)療保障行政部門收到移送的案件線索后，應(yīng)當(dāng)組織核查，符合立案條件的及時立案，經(jīng)查實確認(rèn)屬于違法使用醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處罰。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)后續(xù)還應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理;
(二)違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定的違法使用醫(yī)療保障基金的情形，尚未造成醫(yī)療保障基金損失的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定作出處理;已造成醫(yī)療保障基金損失的，應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保障行政部門報告，醫(yī)療保障行政部門依法處理。
第四十八條【不予行政處罰】 違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，或當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。
違法行為輕微是指違法行為沒有造成醫(yī)療保障基金損失，或造成醫(yī)療保障基金損失金額小。
及時改正是指當(dāng)事人主動或者在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定期限內(nèi)主動改正行為，退回違法行為造成的醫(yī)療保障基金損失。
沒有造成危害后果是指違法行為造成醫(yī)療保障基金損失的，及時主動退回且違法行為未造成不良社會影響及其他危害后果。
第四十九條【可以不予行政處罰】 初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。
初次違法是指定點醫(yī)藥機構(gòu)二年內(nèi)在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等同一性質(zhì)且涉及同一藥品、醫(yī)用耗材、診療項目、服務(wù)設(shè)施或者病種(病組)的違法行為;個人二年內(nèi)在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款規(guī)定的將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益等具體違法行為。
危害后果輕微是指違法行為造成醫(yī)療保障基金損失金額較小或占其上年度醫(yī)療保障基金支出總額的比例較低;違法行為未造成重大的不良社會影響以及其他危害后果。
第五十條【自查自糾】 定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條的行為，在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)保基金問題線索前，通過自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動退回醫(yī)療保障基金損失，未造成不良社會影響的，可以不予行政處罰。
第五十一條【從輕或者減輕處罰】 當(dāng)事人存在應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰情形的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定作出從輕或者減輕行政處罰。
第五十二條【未給予行政處罰加強教育】 對當(dāng)事人的違法行為依法未給予行政處罰的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對當(dāng)事人進行教育。違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出協(xié)議處理。
第五十三條【違反治安管理行為、構(gòu)成犯罪的】 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十八條所稱“依法給予治安管理處罰”“依法追究刑事責(zé)任”是指，在基金監(jiān)管工作發(fā)現(xiàn)下列違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及本細(xì)則的規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法由公安機關(guān)給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法由司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管工作發(fā)現(xiàn)下列行為，構(gòu)成違反治安管理行為或構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時移送公安機關(guān)：
(一)“黑中介”協(xié)助定點醫(yī)藥機構(gòu)拉攏、誘導(dǎo)參保人員虛假住院騙保的;
(二)藥販子倒賣“回流藥”騙保的;
(三)組織或參與空刷套刷醫(yī)療保障基金，或騙取生育津貼、醫(yī)療補助基金等的;
(四)組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)，偽造、篡改病理報告和基因檢測報告等病歷資料騙保的;
(五)協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保待遇資格;
(六)以暴力、威脅方法阻礙醫(yī)療保障部門工作人員依法執(zhí)行職務(wù)的;
(七)隱藏、轉(zhuǎn)移、變賣或者損毀醫(yī)療保障行政執(zhí)法機關(guān)依法封存的財物的;
(八)偽造、隱匿、毀滅證據(jù)或者提供虛假證言、謊報案情，影響行政執(zhí)法機關(guān)依法辦案的;
(九)明知是利用醫(yī)保騙保購買的藥品、醫(yī)用耗材而窩藏、轉(zhuǎn)移或者代為銷售的;
(十)其他應(yīng)依法給予治安管理處罰、依法追究刑事責(zé)任的行為。
第五十四條【行刑銜接、反向銜接】 醫(yī)療保障行政部門已查清違法行為事實的，應(yīng)當(dāng)及時作出行政處罰。違法行為涉嫌犯罪的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)及時將案件移送監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
對依法不需要追究刑事責(zé)任或者免予刑事處罰，司法機關(guān)將案件移送醫(yī)療保障部門的，醫(yī)療保障行政部門查實屬于違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的，應(yīng)當(dāng)依法作出行政處理、行政處罰。
第五章 附則
第五十五條【裁量和標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容】 不予行政處罰、可以不予行政處罰的具體標(biāo)準(zhǔn)，行政處罰裁量基準(zhǔn)、醫(yī)療保障基金損失金額計算公式等由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門和各省級醫(yī)療保障行政部門另行規(guī)定。
第五十六條【“以上”“以下”】 本細(xì)則所稱的“以上”“以下”包含本數(shù);“超過”不包含本數(shù)。
第五十七條【施行時間】 本細(xì)則由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2025年X月X日起施行
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